Áp xe gan đường mật – Biến chứng nguy hiểm của sỏi gan, mật

Áp xe gan đường mật là bệnh lý cấp cứu về tiêu hóa, bệnh có thể do sỏi mật lớn làm tắc dịch mật, viêm nhiễm dường dẫn mật dẫn đến làm mủ và tạo ổ áp xe trong đường mật, sau đó lan sang nhu mô gan. Bệnh nhân áp xe gan đường mật cần được chẩn đoán, điều trị kịp thời đề phòng những biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh.

Bệnh áp xe gan thường do amip (ký sinh trùng Entamoeba Histolytic sống ký sinh ở đại tràng.) hoặc do vi khuẩn gây nên. Trong bài viết này chúng ta sẽ đi sâu tìm hiểu về áp xe gan do vi khuẩn xâm nhập khi đường mật bị viêm nhiễm, thường là do sỏi đường mật (sỏi ống mật chủ) hoặc sỏi mật trong gan (bệnh sỏi gan) gây nên.

Bệnh áp xe gan đường mật là gì?

Bệnh áp xe gan là sự mưng mủ trong tổ chức gan. Ổ mủ có thể to hoặc nhỏ, đơn độc hay nhiều ổ mủ khác nhau. Áp xe gan là một bệnh rất nguy hiểm vì sẽ gây nhiễm khuẩn, nhiễm độc tế bào gan và có thể xảy ra biến chứng nghiêm trọng.

Bệnh áp xe gan đường mật là bệnh áp xe do viêm đường mật lan sang nhu mô gan tạo nên. Bệnh thường có biểu hiện khác nhau tùy theo người lớn hay trẻ em khi bị mắc bệnh.

Áp xe gan đường mật – Biến chứng nguy hiểm của sỏi gan, mật.

Nguyên nhân gây áp xe gan đường mật thường là:

- Biến chứng của sỏi mật: Trong điều kiện bình thường, dòng chảy của dịch mật được lưu thông trong đường mật không có vi khuẩn hoặc số lượng vi khuẩn rất ít không đủ để gây bệnh. Khi đường mật có sỏi, nếu sỏi lớn sẽ gây tắc nghẽn đường mật, ứ trệ và tăng áp lực dịch mật dễ gây tổn thương đường mật tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm khuẩn đường mật, tạo mủ và hình thành ổ áp xe gan mật. Do đó, áp xe gan đường mật thường kèm các triệu chứng của sỏi mật và bùn mật trong ống mật chủ và ống mật trong gan (sỏi gan).

- Do giun: trường hợp này hay gặp ở trẻ em, do giun lên đường mật gây viêm đường mật và áp xe.

- Do cả sỏi mật và giun:  trong thực tế nhiều trường hợp bệnh nhân bị áp xe gan đường mật thường do cả sỏi mật và giun gây nên.

Phân biệt áp xe gan đường mật với áp xe gan do amíp

Việc phân biệt áp xe gan đường mật với ápxe gan amíp rất quan trọng vì nó quyết định cách xử trí can thiệp khác nhau không những đối với ổ ápxe mà còn cả với những biến chứng khi ápxe gan vỡ vào ổ bụng hay lồng ngực.

Áp xe gan amíp thường là áp xe đơn độc, hay nằm bên gan phải, trong mủ không có vi khuẩn, điều trị bằng cách chọc hút mủ hoặc rạch dẫn lưu mủ bệnh có thể khỏi, tỉ lệ tử vong khoảng 4 - 8%.

Áp xe gan đường mật thường có nhiều ổ nhỏ, thành bọc ápxe cứng, mủ chứa nhiều vi khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, kèm thêm tắc đường dẫn mật nên việc xử trí can thiệp ngoại khoa phức tạp hơn, tỉ lệ tử vong có thể chiếm tới 80%; hiện nay nhờ những kỹ thuật tiến bộ về phẫu thuật cắt gan nên thời gian gần đây tỉ lệ tử vong giảm xuống còn khoảng 14%.

Dấu, hiệu, triệu chứng của áp xe gan đường mật.

Dấu hiệu, triệu chứng của áp xe gan do đường mật

Dấu hiệu, triệu chứng của ápxe gan đường mật có biểu hiện khác nhau tùy theo lứa tuổi.

- Đối với người lớn, bệnh nhân thường bị sốt cao, thể trạng suy sụp nhanh, có khi mê sảng, huyết áp hạ, kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn máu, vàng da, đi tiểu ít. Sờ nắn thấy gan to xuống dưới bờ sườn, mật độ gan rắn chắc hơn so với ápxe gan do amíp, có khi có cục lổn nhổn dễ nhầm lẫn với ung thư gan; vì vậy cần phân biệt rõ.

Dấu hiệu thường gặp ở áp xe gan do amíp là ápxe đơn độc, có xu hướng phát triển lên trên bề mặt của gan, có dấu hiệu rung gan dương tính, đau khi ấn gian sườn số 9 bên phải trên đường nách giữa.

Trái lại, ápxe gan đường mật thường nằm ở phía gan trái, nếu gan trái to có thể nắn thấy thành bụng co cứng ở dưới mũi xương ức, ấn vào điểm dưới mũi xương ức gây đau. Có trường hợp đôi khi ápxe gan đường mật là loại ápxe đơn độc, to, nổi lồi lên dưới mặt da cạnh rốn hoặc dưới bờ sườn phải kèm theo vàng da nên ở những người trẻ có thể nhầm lẫn với nang ống mật chủ.

- Ở trẻ em, do không có sỏi làm tắc ống mật nên không thấy triệu chứng vàng da, bilirubin máu không tăng cao nhưng có sốt do giun chui vào ống mật gây nên những cơn đau dữ dội. Ấn vào dưới mũi xương ức làm bệnh nhân đau, điềm này tương ứng với điểm phân thùy 2 của gan, nơi giun hay chui lên.

Sau khoảng 1 - 2 tuần, cơn đau giảm đi nhưng vẫn sốt cao, sốt dai dẳng hàng tháng, thở nông nên dễ nghĩ đến thâm nhiễm bệnh lao; chân bị phù, tiểu ít nên tưởng là bị viêm thận; da xanh xao, gầy còm, mặt và chân phù thường nghĩ tới tình trạng suy dinh dưỡng. Trong thời gian này ápxe gan đường mật đã hình thành, phát triển ra mặt gan rồi vỡ gây biến chứng nặng dẫn đến tử vong.

Các biến chứng nguy hiểm của bệnh áp xe gan đường mật

Gan là một cơ quan quan trọng với nhiều chức năng như dự trữ năng lượng, tạo protein và loại bỏ những chất gây hại khỏi cơ thể.  Áp-xe gan là một bệnh lý rất nguy hiểm về gan vì sẽ gây nhiễm khuẩn, nhiễm độc tế bào gan và có thể xảy ra biến chứng nghiêm trọng như:

- Chảy máu đường mật là một biến chứng nặng chỉ gặp trong ápxe gan đường mật. Theo các nhà khoa học, chưa có trường hợp nào bị chảy máu đường mật do ápxe gan amíp mặc dù loại ápxe này tuy xuất phát từ các tĩnh mạch cửa trong nhu mô gan nhưng các tĩnh mạch bị viêm tắc, trong mủ có khi lẫn một ít máu mà không chảy máu ồ ạt kể cả sau khi dẫn lưu ổ ápxe. Điều trị chảy máu đường mật bằng cách mở ống mật chủ lấy bỏ dị vật rồi bơm rửa. Trường hợp còn chảy máu thì thắt động mạch gan nếu không khu trú được vị trí chảy máu, có thể thắt thùy gan trái hay tiểu thùy gan phải nếu khu trú được vị trí chảy máu. Nếu cắt toàn bộ gan phải thì tỉ lệ tử vong sẽ rất cao vì thể trạng bệnh nhân đã yếu sẵn. Có thể luồn ống thông vào động mạch gan để nút mạch.

- Áp xe gan đường mật vỡ vào ổ bụng có thể gây ra áp xe dưới cơ hoành hay viêm toàn bộ màng bụng. Ápxe gan đường mật vỡ vào lồng ngực thường gây tử vong cao. Việc chẩn đoán và xử trí áp xe gan đường mật vỡ vào lồng ngực dễ thiếu sót vì chẩn đoán áp xe đường mật nhưng không chẩn đoán viêm mủ màng phổi nên không dẫn lưu lồng ngực hoặc ngược lại chỉ chẩn đoán viêm mủ màng phổi mà không xử trí ápxe đường mật. Khi bệnh nhân vào cấp cứu tại bệnh viện, triệu chứng khó thở do viêm mủ màng phổi lấn át triệu chứng ápxe gan đường mật đã bị vỡ. Trong trường hợp này cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu và những ngày sau đó phải mở bụng thăm dò, mở thông ống mật chủ và dẫn lưu thì ổ ápxe gan đường mật thì viêm mủ màng phổi mới lành được. Ngược lại nếu chỉ mở đường bụng để dẫn lưu đường mật, lỗ thông giữa gan với lồng ngực qua cơ hành hoạt động như một cái van, lúc mở lúc đóng nên không thể dẫn lưu hết mủ trong lồng ngực được sẽ gây nên tình trạng dính phổi và ổ mủ đóng kén hoặc rò mủ thành ngực.

- Áp xe gan đường mật có khi gây rò làm thông ống mật với phế quản hoặc gây áp xe dưới cơ hoành, thủng cơ hoành rồi thông với phế quản. Thực tế thường gặp rò thông giữa nhánh ống mật của tiểu phân thùy 8 với một nhánh của thân phế quản nền của thùy dưới phổi phải. Trường hợp này phải mở bụng, lấy hết dị vật ở ở đường mật đã gây tắc mật. Khi đường mật đã lưu thông, lỗ rò có thể liền được. Có khi sau một thời gian phải mở lồng ngực, cắt bỏ các sẹo xơ rồi khâu đóng lỗ thủng cơ hoành và phổi hoặc có khi phải cắt một phân thùy hay thùy dưới phổi phải.

- Áp xe gan đường mật có thể gây viêm mủ màng tim vì ápxe gan đường mật thường nằm ở thùy trái của gan nên có thể gây thủng cơ hoành và vỡ vào ở màng tim. Diễn biến thường xảy ra đột ngột trên bệnh nhân đang được theo dõi ápxe gan trái, phần lớn các trường hợp đều bị tử vong do không kịp xử trí can thiệp. Nếu phát hiện kịp thời, phải mổ dẫn lưu màng tim. Trong các trường hợp ápxe gan vỡ vào màng tim thì phần lớn là bệnh nhân bị ápxe gan đường mật, rất ít người bệnh bị ápxe gan amíp.

Điều trị áp xe gan đường mật.

Cách điều trị, phòng ngừa bệnh áp xe gan đường mật

Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

Trên thực tế, dấu hiệu ở phim chụp X-quang bệnh áp xe gan đường mật cũng tương tự như bệnh áp xe gan do amíp nhưng khó phát hiện hơn vì thường là những ổ ápxe nhỏ. Áp xe gan đường mật chẩn đoán chậm thường có kèm theo áp xe dưới cơ hoành, nhất là trường hợp ở trẻ em. Chụp hình đường mật qua da dễ thực hiện vì ống mật giãn. Nếu bệnh nhân mới mổ đường mật, còn để ống dẫn lưu thì có thể chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang. Trên phim chụp có thể thấy những hình ảnh như thuốc nhòe ra ngoài đường mật, những ổ áp xe nhỏ bám vào thành ống mật như chùm hoa, khu trú ở một bên tiểu phân thùy hay nhiều tiểu phân thùy khác nhau cả gan phải lẫn gan trái, thường gặp nhất là ở tiểu phân thùy 2 và 8 hoặc thấy ổ ápxe thông với đường mật nếu chọc đúng ổ ápxe hay hình ảnh nhánh mật bị cắt cụt nếu ổ ápxe đóng kén cách biệt với ống mật.

Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu tăng cao 15.000 - 20.000mm3 máu, tốc độ lắng máu cao 60 - 100mm trong giờ đầu, bilirubin máu cao 30 - 50mg/lít; urê máu cũng có xu hướng tăng cao trên 0,5g/lít, nếu kèm theo nhiễm khuẩn huyết có thể trên 1 g/lít. Thủ thuật chọc dò hút mủ khó thực hiện vì thường là ápxe nhỏ rải rác. Trường hợp ápxe to chọc hút mủ thấy màu trắng hay vàng kem nếu bị nhiễm tụ cầu khuẩn, trực khuẩn Coli; có màu xanh lục nếu bị nhiễm trực khuẩn mủ xanh.

Cách điều trị áp xe gan đường mật

Điều trị bệnh áp xe gan đường mật bằng kháng sinh liều cao thường thất bại vì thành ổ ápxe xơ dày, các mạch máu bị tắc nghẽn nên thuốc điều trị không có tác dụng đến các vi khuẩn. Vì vậy cần áp dụng nguyên tắc điều trị nếu có mủ phải dẫn lưu hoặc cắt gan.

Thực tế vì những ổ áp xe nhỏ nằm rải rác nên khó chọc dò hết mủ. Nếu chọc đúng ổ ápxe, hút ra mủ, đặt ống dẫn lưu sẽ bị rò mật kéo dài dẫn tới tình trạng suy kiệt vì đường dẫn mật phía dưới bị tắc nghẽn. Động tác cơ bản là mở ống mật chủ, lấy hết dị vật, sỏi hay giun để mật và mủ có thể chảy qua cơ vòng xuống tá tràng.

Trong trường hợp áp xe đóng kén ngăn cách với các nhánh mật trong gan, có thể dùng kẹp cong đưa qua ống mật chủ từ dưới lên phá vách ápxe để dẫn lưu, tay trái phẫu thuật viên đặt trên mặt gan để hướng dẫn đường đi của kẹp. Sau khi đặt ống dẫn lưu ống mật chủ, trong những ngày sau mổ cần dùng những kháng sinh chống vi khuẩn gram âm như gentamycine và vi khuẩn yếm khí như flagyl; có thể vừa tiêm truyền thuốc vừa bơm vào đường mật qua ống dẫn lưu.

Nếu những ổ áp xe khu trú ở một hay vài tiểu phân thùy hoặc ở bên gan trái, có thể tiến hành phẫu thuật cắt gan để tránh những biến chứng nặng. Khi cắt bỏ toàn bộ gan phải có thể rất nguy hiểm vì bệnh nhân bị suy kiệt và nhiễm khuẩn nặng, vì vậy cần cố gắng phá vách ổ áp xe để dẫn lưu qua ống mật chủ.

Phòng ngừa áp xe gan đường mật bằng cách nào?

Áp xe đường mật thường là do sỏi mật hoặc do giun gây nên, do đó để phòng ngừa bệnh thì bên cạnh việc duy trì một chế độ ăn uống điều độ, bảo đảm vệ sinh thì cũng cần tẩy giun  theo định kỳ, thường 6 một lần để hạn chế các yếu tố thuận lợi cho các bệnh lý viêm, nhiễm khuẩn đường mật xảy ra.

Nếu mắc sỏi mật cần phải có những biện pháp điều trị sỏi mật sớm, kịp thời nhằm hạn chế sự ứ trệ dịch mật, khôi phục sự lưu thông của đường mật để phòng ngừa các biến chứng gây ra bệnh áp xe đường mật.

Theo TTƯT. BS. Nguyễn Võ Hinh